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Zahnarzt behandelt eine junge Patientin

Rat bei zahnmedizinischer Versorgung
Das Bundesgesundheitsministerium rät, sich vor jeder Zahnersatzbehandlung den Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt geben und diesen von der Krankenkasse prüfen zu lassen. Die Krankenkassen beraten und informieren über die Höhe der zu erwartenden Festzuschüsse und die verbleibenden Restkosten.

Dabei können die Krankenkassen auf den zahnmedizinischen Sachverstand der Medizinischen Dienste zurückgreifen. Ob ein zahnmedizinisches Gutachten eingeholt wird, entscheidet die Krankenkasse. Alle Leistungen – außervertragliche wie vertragliche – einschließlich der Parodontose-Behandlung, der Kieferorthopädie und der Kieferchirurgie (zum Beispiel Versorgung mit Implantaten) können durch die Medizinischen Dienste begutachtet werden. Das Beratungsangebot der Medizinischen Dienste kann je nach Bundesland unterschiedlich organisiert sein.

Begutachtung prothetischer Versorgung
Die Krankenkassen beteiligen sich seit Beginn des Jahres 2005 mit Einführung der Festzuschüsse bei Zahnersatz nicht mehr prozentual an den Kosten. Stattdessen zahlen sie einen festen Zuschuss, der sich am Befund orientiert (zum Beispiel „fehlender Zahn im Unterkiefer“). Das bedeutet: Alle Versicherten bekommen bei gleichem Befund den gleichen Betrag erstattet. Je nach Zahnarzt und gewählter Versorgungsform fällt die Rechnung bei verschiedenen Versicherten deshalb unterschiedlich aus, obwohl der Befund der gleiche ist.

Seit 2005 treten die Krankenkassen mit neuen Fragestellungen an den MDK heran. Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan, der von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung zu prüfen ist. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen.


Mögliche Fragestellungen der Krankenkassen an den MDK:

  • Ist die Versorgung in der vorliegenden Form überhaupt notwendig / indiziert?
  • Ist sie zweckmäßig?
  • Ist der Befund korrekt?
  • Ist die Regelversorgung „ausreichend“, oder hat sie der Zahnarzt auf einem unzureichenden Niveau angesetzt?
  • Ist die geplante „gleichartige“ Versorgung wissenschaftlich anerkannt und langfristig bewährt?
  • Ist die Versorgung tatsächlich als „andersartig“ einzustufen, oder handelt es sich um Regelleistungen?
  • Lassen die medizinischen Gegebenheiten eine Regelversorgung anstelle einer „andersartigen“ Versorgung zu?
  • Auslandszahnersatz: Welche Befundsituation liegt vor, oder ist ein bereits eingegliederter Zahnersatz fachgerecht angefertigt?
  • Handelt es sich um eine Erst- oder eine erneute Anfertigung von Zahnersatz auf Implantaten (löst unterschiedliche Zuschüsse aus)?
  • Ist ein zahnloser Kiefer so zurückgebildet (atrophiert), dass er mit Implantaten und entsprechendem Zahnersatz versorgt werden muss?

Der PDF-Download enthält die Richtlinien des Bundes-ausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungs-leistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinien). Die Richtlinien sind in der vorliegenden Fassung seit dem 1. April 2006 in Kraft.

» Festzuschuss-Richtlinien für Zahnersatz im PDF-Format 


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