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Eine Krankenschwester prüft Patienten-Akten

DRG-Prüfung des MDK

Die Krankenkassen zahlen nicht mehr pro Tag für belegte Betten, sondern nur noch für Leistungspakete, Fallgruppen, die sich aus einzelnen Diagnosen und Leistungsschlüsseln nach dem System der Diagnosis Related Groups (DRG) zusammensetzen. Damit wird die Behandlung jeder Krankheit genormt. Die diagnosebasierte Eingruppierung basiert auf der Erkenntnis, dass 80 Prozent aller Krankheiten immer vergleichbar therapiert werden.


Mit Einführung der DRG wurde in Deutschland ein grundlegend neues Abrechnungssystem für Krankenhäuser etabliert.
Im DRG-System werden einzelne stationäre Behandlungsfälle anhand bestimmter Kriterien wie Diagnose, Operation/Prozedur, Alter usw. zu Fallgruppen zusammengefasst, aber nur solche, die medizinisch ähnlich und hinsichtlich des Behandlungsaufwands möglichst homogen sind. Zuzuordnen sind die Diagnose- und Leistungsschlüssel umfassender Verzeichnisse, den Klassifikationen, nach strengen Abrechnungsregeln. Diese Regeln werden „Deutsche Kodierrichtlinien“ genannt. Die einzelnen Fallgruppen werden miteinander verglichen und gewichtet durch so genannte Bewertungsrelationen. Letztere bestimmen die ökonomische Wertigkeit der DRGs untereinander. Die Vergütungshöhe wird insgesamt durch einen Basisfallwert bestimmt. Der soll von 2009 an in jedem Bundesland einheitlich sein.

„Groupen“ heißt im Fachjargon die EDV-gestützte Zuordnung eines therapeutischen Leidens inklusive Schwergrad in eine der Diagnosegruppen. Zusätzlich müssen alle aufwendigen Handgriffe (Prozeduren), wie das Legen eines Herzkatheters, vermerkt werden. Die Krankenhäuser müssen die Diagnosen einschließlich der Komplikationen und Begleiterkrankungen sowie die Behandlungsmaßnahmen exakt verschlüsseln. Dieser Vorgang wird Kodierung genannt und stellt die zentrale Abrechnungsgrundlage mit den Krankenkassen dar. Die Kodierung erfolgt nach jährlich festgelegten Kodierrichtlinien unter Verwendung international üblicher Diagnoseschlüssel. Für das Jahr 2009 wurden beispielsweise 1192 DRG-Fallpauschalen vereinbart.

Die Medizinischen Dienste überprüfen die Qualität dieser Kodierung. Dieser wichtige gesetzliche Auftrag ist im fünften Sozialgesetzbuch (§ 275 SGB V) und im Krankenhausfinanzierungsgesetz (§ 17 KHG) geregelt. Der Gesetzgeber überträgt damit dem MDK eine maßgebliche Rolle, die Qualität der Leistungserfassung bei der stationären Behandlung zu beurteilen.


Wie wichtig den Krankenkassen diese Prüfung in den Krankenhäusern ist, spiegelt sich auch darin wieder, dass der MDK inzwischen einen bedeutenden Anteil seiner Arbeit für diese neuen Aufgaben aufwendet. Damit diese Begutachtung effizient funktioniert, werden Fachärzte regelmäßig geschult und modernste Technik mit speziell entwickelten Programmen eingesetzt.

Wie prüft der MDK?
Im Auftrag der Krankenkassen prüfen die Medizinischen Dienste von den Kassen ausgewählte Abrechnungsfälle. Angesichts von rund 17 Millionen jährlichen stationären Behandlungsfällen kann nur ein kleiner Prozentsatz von Kodierungen geprüft werden. Der Gesetzgeber ermöglicht dem MDK sowohl die Begutachtung nach Aktenlage als auch durch eine Prüfung im Krankenhaus vor Ort. Die konkreten Prüfabläufe werden zwischen den Krankenkassen und dem MDK auf die regionalen Verhältnisse abgestimmt.

Der DRG-Katalog wird jährlich überprüft und den praktischen Erfordernissen angepasst. Dem entsprechend verändern sich auch jedes Jahr die für Krankenhäuser, Krankenkassen und MDK verbindlichen Kodierrichtlinien.
Die Entgelthöhe kalkuliert das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), das eigens zu diesem Zweck eingerichtet wurde. Die Bezahlung der einzelnen Behandlungsfälle im DRG-System muss nicht unbedingt den tatsächlichen Kosten, sondern ausschließlich den durchschnittlichen Kosten der jeweiligen Fallgruppe entsprechen.

Gesetzliche Pflicht ist die DRG-Einführung in den deutschen Krankenhäusern seit Januar 2004. Seit 2009 erhalten bis auf wenige Ausnahmen alle Krankenhäuser eines Bundeslandes von den Krankenkassen gleiche, pauschale Vergütungen für vergleichbare Behandlungen. Zur besseren und differenzierten Fallabbildung werden immer mehr Fallgruppen gebildet. Für 2009 hatten Krankenhäuser und Krankenkassen insgesamt 1192 abrechenbare Fallgruppen vereinbart - 314 mehr Fallgruppen als noch 4 Jahre zuvor.

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Der GKV-Spitzen-verband, die Deutsche Krankenhausgesell-schaft (DKG) und der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) informieren gemeinsam über das neue Entgeltsystem.


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