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Zwei männliche Patienten in einem Krankenzimmer

Prüfung der Fehlbelegung

Der MDK beurteilt Krankenhausbehandlungen, die von den Krankenkassen im Einzelfall  als auffällig identifiziert wurden.

Primäre Fehlbelegung
Die krankheitsgerechte Versorgung des Patienten ist nicht grundsätzlich an eine stationäre Krankenhausbehandlung gebunden. Definierte Leistungen, können vom Krankenhaus sowohl stationär als auch  "stationsersetzend", d.h. ambulant erbracht werden. Hierfür hat sich der Begriff „Ambulantes Operieren“ eingebürgert.
Diese Leistungen sind m Katalog stationsersetzender Leistungen nach § 115b SGB V abschließend zusammengefasst, weil diese Leistungen die Möglichkeit der direkten Abrechnung des Krankenhauses mit der Krankenkasse bieten.
Wenn es die Art und Schwere der Erkrankung zulässt, können die erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ebenfalls durch die niedergelassenen Ärzte erbracht werden. Solche Maßnahmen haben "ambulantes Potential".
Werden Leistungen unter stationären Bedingungen erbracht, die jedoch auch ambulant erbracht werden können, spricht man von primärer Fehlbelegung.

Sekundäre Fehlbelegung
Die Versorgung des Patienten erfordert Krankenhausbehandlung. Die Dauer der stationären Behandlung ist jedoch in ihrer Länge nicht nachvollziehbar. Der Patient hätte früher aus der stationären in weitere ambulante Behandlung oder aus der Krankenbehandlung in Rehabilitationsbehandlung entlassen werden können.

Fehlbelegungs- und Abrechnungsprüfung nach § 17c KHG
Mit Einführung des neuen Abrechnungssystems wurde vom Gesetzgeber im Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG der § 17c eingefügt. Danach stellt der Medizinische Dienst durch Stichprobenprüfungen sicher, dass keine Fälle ins Krankenhaus aufgenommen werden oder dort verbleiben, die keiner stationären Behandlung bedürfen. Die Stichproben werden aus den Behandlungsfällen eines definierten Zeitraumes gezogen und können sich auf bestimmte Organsationseinheiten genauso wie auf bestimmte Diagnosen, Prozeduren und Entgelte beziehen. Darüber hinaus prüft er die korrekte Abrechnung auf der Basis der deutschen Kodierrichtlinien sowie die Frage vorzeitiger Entlassungen oder Verlegungen aus wirtschaftlichen Gründen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben zum 15. April 2004 gemeinsame Empfehlungen zum Prüfverfahren vereinbart, die soweit und solange gelten, wie durch die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene nichts Abweichendes vereinbart wird. Als Maßstab für Fehlbelegungsprüfungen haben sich die Partner auf die G-AEP-Kriterien verständigt, eine Weiterentwicklung des amerikanischen AEP (Appropriateness Evaluation Protocol). Diese Kriterien spezifizieren, unter welchen Umständen an sich ambulant erbringbare Leistungen, z.B. aufgrund von Begleiterkrankungen oder postoperativen Komplikationen doch einer Krankenhausbehandlung bedürfen.


Abgrenzung der Krankenhausleistungen von Rehabilitationsleistungen
Es gibt Frührehabilitationen z.B. nach Hirnverletzten, die Bestandteil von Krankenhausleistungen sind und es gibt Rehabilitationsmaßnahmen z.B. nach Einbau künstlicher Hüftgelenke, die einer klassischen Rehabilitation in einer hierfür spezialisierten Einrichtung bedürfen. Der MDK berät zur Schnittstellenproblematik, die auch die Finanzierung der Leistungen betrifft.

Gemeinsame Empfehlungen zum Prüfverfahren nach §17c KHG

» Gemeinsame Empfehlungen nach § 17c KHG 

Anlage 1 zur Gemeinsamen Empfehlung nach § 17c KHG regelt die Datenübermittlung.

» Anlage 1 zur Gemeinsamen Empfehlung 

Anhang zu Anlage 1 der Gemeinsamen Empfehlungen beschreibt den Datensatz.

» Anhang zu Anlage 1 der Gemeinsamen Empfehlungen 

Präambel und Katalog der G-AEP-Kriterien

» Katalog G-AEP-Kriterien 


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