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Krankengymnastin macht Übungen mit einem Patient

Heilmittel-Richtlinien regeln die Versorgung
Als Heilmittel gelten die Anwendungen der Physiotherapie wie beispielsweise Krankengymnastik, Massagen und Wärmebehandlungen sowie der Logopädie bei stimm-, Sprech-, und Sprachstörungen. Die Ergotherapie kommt bei Störungen im Bereich der Motorik, der Sinnesorgane sowie der geistigen und psychischen Fähigkeiten zum Einsatz.

Heilmittel werden eingesetzt, um Beeinträchtigungen durch eine Krankheit abzumildern, eine Krankheit ausheilen zu lassen oder ein Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten. Weiterhin werden diese angewendet, um der Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes frühzeitig entgegenzuwirken.

Vertragsärzte verordnen Heilmittel nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GemBA) über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinien). Der Heilmittelkatalog wird durch den (GemBA) definiert und gilt somit bundesweit und für alle Krankenkassen einheitlich. Durch den Heilmittelkatalog wird festgelegt, welche Heilmittel in welchem Umfang und bei welcher Indikation von den an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten verordnet werden können. Die Heilmittelrichtlinien sehen vor, dass Heilmittel bis zu einer definierten Gesamtmenge ohne Genehmigung der Kasse verordnet werden können (Verordnung im Regelfall). Bestimmte Verordnungen (Verordnungen außerhalb des Regelfalls) sind der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen, sofern diese nicht ganz oder teilweise darauf verzichtet hat. Die Bestimmungen der Richtlinien sorgen dafür, dass nur ein kleiner Teil aller Heilmittelverordnungen überhaupt geprüft muss.

Was prüft der MDK?
Die Krankenkasse kann den MDK mit der medizinischen Prüfung einer Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls beauftragen.

Der MDK-Gutachter bewertet dabei,

  • ob der Behandlungserfolg durch die verordneten Heilmittel zu erreichen ist
  • ob die Verordnungsmenge (also die verordneten Heilmittel-Einheiten) adäquat ist
  • ob für einen Behandlungserfolg andere Maßnahmen besser geeignet sind.

Auch zeigt er im Einzefall eventuell zusätzlich erforderliche Maßnahmen wie medizinische Vorsorgeleistungen oder Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf.

Bei behinderten und von Behinderung bedrohten Kindern nimmt er ggf. auch Stellung, ob Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung bzw. heilpädagogische Leistungen angeregt werden sollten.

Seine Feststellungen teilt der MDK der Krankenkasse in Form einer sozialmedizinischen Empfehlung mit. Der Gutachter informiert die Krankenkasse auch, wenn ein anderer Sozialleistungsträger zuständig ist, beispielsweise bei Verordnung von Heilmitteln wegen eines Arbeitsunfalls, eines Kriegs- oder Versorgungsleidens oder einer Berufskrankheit.

Die MDK-Gutachter gehen nach einer „Begutachtungsanleitung Heilmittel“ der MDK-Gemeinschaft vor. Sie regelt die Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und fördert eine einheitliche Begutachtung im Bundesgebiet.

Was muss bei der Verordnung von Heilmitteln beachtet werden?
Verordnender Vertragsarzt wie auch MDK-Gutachter müssen den festgestellten Therapiebedarf, die Therapiefähigkeit, die Therapieprognose und das Therapieziel die Heilmitteltherapie berücksichtigen.

Ein Therapiebedarf besteht, wenn beim Patienten als Folge einer Krankheit Funktionsstörungen/Schädigungen vorliegen, die gezielt einer Behandlung mit Heilmitteln bedürfen.

Dabei muss der Versicherte therapiefähig sein. Dies betrifft insbesondere die körperliche, geistige und seelische Verfassung des Patienten. Vor allem bei einer längerfristigen Behandlung außerhalb des Regelfalls muss der Patient ausreichend motiviert und belastbar sein.

Die Therapieprognose ist eine medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage über die Erreichbarkeit eines festgelegten Therapieziels. Durch eine geeignete Heilmittelanwendung – auch in Kombination mit weiteren ärztlichen Leistungen – sollte in einem bestimmten Zeitraum eine positive Beeinflussung der Funktionsstörungen zu erwarten sein. Dabei sind auch die persönlichen Ressourcen des Versicherten (Therapiepotenzial) zu beachten und zu fördern.

Das Therapieziel besteht darin, den ursprünglichen gesundheitlichen Zustand zu erreichen oder die verbleibenden Reststörungen auf ein Minimum zu reduzieren.   

Möglichst frühzeitig sind alltagsrelevante Störungen zu therapieren, damit der Versicherte seiner beruflichen Tätigkeit nachgehen kann und den Alltagsbelastungen wieder gewachsen ist. In diesem Zusammenhang gilt es, ein realistisches Therapieziel zu formulieren, das sich an den Alltagsanforderungen des Betroffenen zu orientieren hat.

Massageanwendung

Massagen gehören zur Heilmittelversorgung

Welchen Informationen benötigt der MDK für die Beratung der Krankenkassen?
Die Krankenkassen prüfen zunächst formal, ob die genehmigungspflichtigen Heilmittelverordnungen (Verordnungen außerhalb des Regelfalles) vollständig ausgefüllt wurden. Dazu verwenden Vertragsärzte bestimmte Verordnungsformulare: Das Muster 13 für Physikalische Therapie, das Muster 14 für Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und das Muster 18 für Ergotherapie.

Danach stellen die Sachbearbeiter die Leistungszeiträume und Diagnosen aus den letzten drei Jahren zusammen, die der MDK für eine sozialmedizinische Beurteilung benötigt. Dies sind insbesondere:

  • GdB / MdE / Berufskrankheit / Arbeitsunfall, Versorgungsleiden / Anerkennung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung nach § 62 SGB V,
  • frühere Heilmitteltherapien,
  • Arbeitsunfähigkeiten,
  • Vorerkrankungen,
  • Hilfsmittelversorgungen,
  • Krankenhausbehandlungen,
  • Behandlungen in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen,
  • Frühförderungen / Heilpädagogik nach SGB IX und
  • Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI (Pflegeversicherung).

In der Sozialmedizinischen Fallberatung zwischen Krankenkasse und MDK werden je nach Fragestellung weitere Informationen erforderlich:  zum Beispiel Befunde von Fachärzten, Krankenhäusern, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Sozialpädiatrischen Zentren oder Frühfördereinrichtungen.

Die Krankenkasse kann den behandelnden Arzt auch

  • zur Therapie- / Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit und -prognose,
  • zu diagnostischen Ergebnissen, insbesondere zur Eingangs- und Zwischendiagnostik,
  • zur Mitteilung des Heilmittelerbringers über den Therapieverlauf (z.B. bei Logopädie) oder
  • zum ärztlichen Behandlungsplan

fragen.

Wann erfolgt eine Begutachtung beim MDK?
Eine Begutachtung ist erforderlich, wenn sich aus der Sozialmedizinischen Fallberatung ergibt, dass

  • eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls sozialmedizinisch nicht nachvollziehbar ist und
  • für die Fortsetzung einer Heilmitteltherapie entweder Anzahl und Frequenz der eingesetzten Heilmittel geändert werden sollen oder ein anderes Heilmittel zu empfehlen ist.

Ein sozialmedizinisches Gutachten nach Aktenlage ist möglich, wenn genügend aussagefähige medizinische Informationen vorliegen. Dann kann der Gutachter Aspekte der medizinischen, psychologischen, sozialen und beruflichen Problematik und Begleitaspekte mit einbeziehen. Hierzu kann er den verordnenden Arzt, den Heilmittelerbringer und/oder den Versicherten auch telefonisch befragen.

Die Begutachtung mit persönlicher Untersuchung stellt einen Ausnahmefall bei der Begutachtung von Heilmittelverordnungen dar und wird von den MDK-Gutachtern nur gewählt, wenn eine eigene Befunderhebung erforderlich ist. Dies ist zum Beispiel bei komplexen Erkrankungen bei Kindern der Fall, bei denen gleichzeitig auch eine Versorgung mit Hilfsmitteln ansteht.

Die aktuellen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung finden Sie hier:

» zur Internetseite des G-BA


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