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Rollstuhl auf einem Krankenhausflur

Insbesondere die schnelle expansive Entwicklung des Hilfsmittelmarktes und die Einführung neuer Behandlungsverfahren mit Einsatz von Hilfsmitteln erfordern sozialmedizinischen Sachverstand bei der Beurteilung der Versorgung.Während Heilmittel persönlich zu erbringende medizinische Leistungen sind, wurden Hilfsmittel als sächliche medizinische Leistungen definiert. Zu ihnen gehören:

  • Sehhilfen
  • Hörhilfen
  • Körpersatzstücke
  • Orthopädische Hilfsmittel

Dazu können auch technischen Produkte zählen, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z. B. bestimmte Spritzen oder Inhalationsgeräte).

Zugelassene Leistungserbringer
Heilmittel als Dienstleistungen und Hilfsmittel als sächliche Mittel oder technische Produkte werden entsprechend der §§ 124 und 126 SGB V von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben: Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen hierzu Rahmenempfehlungen, die Landesverbände der Krankenkassen erteilen die Zulassung und schließen Verträge mit einzelnen Leistungserbringern oder Verbänden der Leistungserbringer.

Vertragsärztliche Verordnung
Die Krankenkasse kann die Kosten für ein Hilfsmittel nur übernehmen, wenn der Vertragsarzt es verordnet hat. Im Bereich der Pflegeversicherung ist eine ärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Abgabe eines Pflegehilfsmittels durch die Pflegekasse nicht vorgesehen. Es ist jedoch erforderlich, dass eine Pflegefachkraft oder der Medizinische Dienst die Notwendigkeit des Pflegehilfsmittels feststellt.

Bei der Einschätzung des MDK zur medizinischen Notwendigkeit von Hilfsmitteln / Pflegehilfsmitteln sind die Kriterien „Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung und Ausgleich der Behinderung“ einerseits und „Pflegeerleichterung, Linderung der Beschwerden oder Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung“ andererseits besonders zu beachten, da dies entscheidend ist für die Zuständigkeit der Krankenversicherung oder der Pflegeversicherung als Leistungsträger. Im Einzelfall ist unter Berücksichtigung medizinischer Kriterien zu entscheiden, ob der Aspekt des Behinderungsausgleiches oder der Pflegeunterstützung überwiegend im Vordergrund steht.

Der Inhalt der ärztlichen Verordnung richtet sich nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinien).

Hilfsmittel-Richtlinien
Diese Richtlinien, die Bestandteile der Bundesmantelverträge sind, wurden so gestaltet, dass dem verordnenden Arzt unter Berücksichtigung der Festbeträge nach § 35 SGB V ein Preisvergleich möglich ist, sie sollen eine preisgerechte und therapiegerechte Auswahl ermöglichen.
Hiernach soll der Vertragsarzt in der ärztlichen Verordnung unter Nennung der Diagnose insbesondere die Bezeichnung des Hilfsmittels nach Maßgabe der Arztinformation (Anlage 3 der Hilfsmittel-Richtlinien) und die Art der Herstellung angeben. Nach der Arztinformation hat der Vertragsarzt bei der Bezeichnung des Hilfsmittels entweder die Produktart oder die 7-stellige Positionsnummer anzugeben. Eine Verordnung eines Einzelproduktes kann nur im Ausnahmefall erfolgen. Wird ausnahmsweise ein Einzelprodukt durch den Vertragsarzt verordnet, entbindet das den zugelassenen Leistungserbringer und die Krankenkasse nicht von der nach § 12 SGB V bestehenden Verpflichtung, die Versorgung mit einem wirtschaftlicheren Produkt zu prüfen. Die abschließende Entscheidung über die Auswahl eines Einzelproduktes trifft die Krankenkasse.

Der Vertragsarzt soll sich nach erfolgter Versorgung vergewissern, ob das abgegebene Hilfsmittel den vorgesehenen Zweck erfüllt, insbesondere dann, wenn es individuell angefertigt oder zugerichtet wurde.

Sozialmedizinische Fragenstellungen an den MDK
Nach § 275 Abs. 3 SGB V können Krankenkassen in geeigneten Fällen vor Bewilligung eines Hilfsmittels durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist.
Die Beratung und Begutachtung kann sich dabei beziehen auf

  • die medizinische Indikation für die Versorgung,
  • die Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit und Qualität der Verordnung oder der bereits erfolgten Versorgung,
  • die Auswahl eines geeigneten Hilfsmittels,
  • die alternative Versorgung oder alternative Maßnahmen zur Unterstützung bzw.an Stelle einer Hilfsmittelversorgung,
  • die Reparatur oder Änderung,
  • die Frage, ob vorhandene Hilfsmittel weiter benötigt werden,
  • die Übereinstimmung der Verordnung und Lieferung unter Berücksichtigung vonFunktionstauglichkeit, Zweckerfüllung und Passform sowie
  • die Notwendigkeit einer Ausbildung zum Gebrauch des Hilfsmittels.


Beratung der Krankenkassen durch den MDK
Die Vorauswahl der zu begutachtenden Fälle erfolgt durch die Krankenkasse. Hat sie medizinischen Beratungsbedarf, legt sie die Anträge dem MDK in der sogenannten sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) vor. Kann der MDK im Rahmen dieser Beratung keine abschließende Empfehlung zur Leistungsentscheidung abgeben, wird geklärt, ob eine Begutachtung nach Aktenlage oder mit persönlicher Untersuchung erfolgen soll.

Um die Krankenkassen sachgerecht beraten zu können, bittet der MDK die Krankenkasse um folgende Angaben und Unterlagen:

  • Vertragsärztliche Verordnung mit Angabe der Diagnose, der Indikation, Beschreibung des Hilfsmittels oder Angabe der Produktart.
  • Kostenvoranschlag zur Bewertung der Positionen und Prüfung der Wirtschaftlichkeit.Angaben über die Vorversorgung.
  • Pflegestufe und Pflegeheimunterbringung, ggf. Vorlage des Pflegegutachtens
  • Krankenhausaufenthalte, Rehabilitationsmaßnahmen und gegebenenfalls Arbeitsunfähigkeitsdiagnosen im engeren zeitlichen Zusammenhang.
  • Hinweise zum häuslichen und beruflichen Umfeld und zu bekannten Funktionsdefiziten
  • Angaben zu anerkannten Versorgungsleiden, Arbeitsunfallfolgen und Berufskrankheiten zur Abgrenzung des Leistungsträgers.
  • Bedarfsweise Produktinformationen.

Soweit diese Informationen und Unterlagen nicht vorliegen, jedoch für die Begutachtung nötig sind, sollten sie beschafft werden z.B. durch Arztanfragen, Versichertenanfragen oder Anfragen bei Leistungserbringern. Stellen verordnende Vertragsärzte und Leistungserbringer diese Informationen rasch zur Verfügung, kann der Leistungsantrag auch schnell bearbeitet werden. 

Begutachtung durch den MDK
Reichen die vorliegenden Befundunterlagen für eine Beurteilung nach Aktenlage nicht aus wird der Versicherte bei ausreichender Mobilität zu einer persönlichen Untersuchung beim MDK eingeladen. Der Versicherte kann die Arbeit des MDK unterstützen, indem er ärztliche Unterlagen, Röntgenbilder etc. zur Begutachtung mitbringt. Zusammen mit dem Versicherten werden die Schädigungen mit ihren konkreten Beeinträchtigungen der Aktivitäten in seinem Lebensbereich erfasst.

Ziel der sozialmedizinischen Beratung durch den MDK ist eine qualitativ hochwertige Hilfsmittelversorgung, die die individuellen Umstände des Versicherten berücksichtigt, indem sie eine entsprechende Funktionalität und damit auch Komfort in den Nutzungseigenschaften erfüllt. Gleichzeitig dem Gebot der Wirtschaftlichkeit zu folgen, steht dem nicht entgegen! Nach § 275 Abs. 3 SGB V beurteilt der sozialmedizinische Gutachter nicht nur die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit eines verordneten Hilfsmittels, er erfüllt gleichzeitig den gesetzlich formulierten Auftrag, den Versicherten zu beraten.

Der MDK trägt den vielfältigen Aspekten einer sachgerechten Hilfsmittelversorgung dadurch Rechnung, dass er interdisziplinäre Begutachtungsteams aus Sozialmedizinern, Orthopädietechnikmeistern und Pflegefachkräften gebildet hat. Diese streben eine Zusammenarbeit mit den verordnenden Ärzten und den Leistungserbringern an.

Die aktuellen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung finden Sie hier:

» zur Internetseite des G-BA


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